Anomalie lors de traitements de radiochirurgie stéréotaxique à Toulouse

Le 20 avril 2007, l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée par l'hôpital Rangueil de Toulouse d'un écart, sans conséquence sanitaire détectée à ce jour, entre la dose délivrée et la dose prescrite à 145 patients traités au centre régional de radiochirurgie stéréotaxique (1) entre le 6 avril 2006 et le 17 avril 2007. Cette déclaration d'incident fait suite à la détection par le fabricant d'une anomalie de calibration de l'appareil de traitement. Il en résulte que la dose délivrée aux organes lors de l'unique séance de traitement a été plus élevée que celle prescrite, dans des proportions variables selon la localisation des organes et les caractéristiques des faisceaux de rayonnements utilisés. Dès la détection de l'anomalie, l'équipe médicale du site a arrêté l'installation et a procédé à l'analyse de l'ensemble des dossiers des patients traités, afin de déterminer la dose effectivement délivrée. La Division de Bordeaux de l'ASN a procédé, conjointement avec la DDASS de Haute-Garonne, l'AFSSAPS et l'IRSN, à une inspection le 3 mai 2007 afin de préciser les circonstances de l'événement Cette inspection a confirmé la discordance des mesures réalisées lors de la calibration des micro-faisceaux de radio chirurgie, discordance liée à l'outil de mesure utilisé. L'équipe du Centre de Radio Chirurgie Stéréotaxique du CHU de Toulouse ayant corrigé ses procédures de calibration, a été autorisée à redémarrer son activité clinique et thérapeutique à la suite de l'inspection. Tous les patients ont été invités par courrier à un entretien médical personnalisé afin d'être informés de la dose réelle reçue et des conséquences sur la surveillance ultérieure. Ils feront l'objet d'un suivi spécifique clinique afin de détecter l'apparition éventuelle de complications liées au traitement. Pour une autre installation de même nature actuellement en fonctionnement à Nantes, la division territoriale de l'ASN s'est assurée de l'absence d'anomalie similaire.